Projekttitel |
| 1. | Titel  | |
| 2. | Projekttype | |
| Angiv om der søges til et egentligt projekt eller til projektmodning. Der kan gives et mindre tilskud til projektmodning i tilfælde, hvor beskrivelsen af et projekt kræver særlig omfattende research, f.eks. med ekstern hjælp til behovsafdækning, afklaring af sammenhæng med anden udvikling eller lignende. |
| 3. | Hvornår starter projektet - angiv år | |
| 4. | Projekts varighed | |
| |
Ansøger |
| 5. | Ansøger | |
| 6. | Postadresse | |
| 7. | Postadresse (evt. fortsat) | |
| 8. | Postnummer | |
| 9. | Postdistrikt | |
| 10. | Telefonnummer | |
| 11. | E-postadresse | |
| 12. | CVR-nummer | |
| 13. | P-nummer | |
| 14. | Bankregistreringsnummer | |
| 15. | Kontonummer | |
| |
Økonomisk / juridisk ansvarlig |
| 16. | Navn | |
| 17. | Titel | |
| 18. | Postadresse | |
| Udfyldes kun hvis afvigelse fra ovenstående oplysninger om ansøger |
| |
| 19. | Postadresse (evt. fortsat) | |
| Udfyldes kun hvis afvigelse fra ovenstående oplysninger om ansøger |
| |
| 20. | Postnummer | |
| Udfyldes kun hvis afvigelse fra ovenstående oplysninger om ansøger |
| |
| 21. | Postdistrikt | |
| Udfyldes kun hvis afvigelse fra ovenstående oplysninger om ansøger |
| |
Projektbeskrivelse og projektplan |
| |
| 22. | Samarbejdspartnere (max 600 tegn). |
| |
| | Antal tegn tilbage: |
| Her angives de samarbejdspartnere, der har forpligtet sig til at deltage i projektet med ressourcer. |
| |
| 23. | Projektresumé (max 600 tegn). |
| |
| | Antal tegn tilbage: |
| Kort og præcis beskrivelse af projektet. De vigtigste elementer i projektet fremhæves, herunder projektets særpræg. Hvorfor lige netop dette projekt? |
| |
| 27. | Mål (max 255 tegn). |
| |
| | Antal tegn tilbage: |
| Hvad skal projektet opnå? Hvilke blivende effekter kan der forventes efter projektperioden? |
| |
| 28. | Succeskriterier / resultater (max 255 tegn). |
| |
| | Antal tegn tilbage: |
| Hvilke resultater ønsker projektet at opnå? Målbare resultater og succeskriterier – aktivitet og / eller kvalitet? |
| |
| 29. | Målgruppe (max 255 tegn). |
| |
| | Antal tegn tilbage: |
| Hvem vil primært få gavn af projektet? Er der eventuelt en sekundær målgruppe? |
| |
| 30. | Strategi / metoder (max 255 tegn). |
| |
| | Antal tegn tilbage: |
| Fx demokratisk medborgerskab, empowerment-strategier, borgerstyrede aktiviteter og lign. |
| |
| 31. | Projektets forankring i lokalsamfundet (max 255 tegn). |
| |
| | Antal tegn tilbage: |
| Fx dokumenterbart samarbejde med borgergrupper, boligforeninger, andre foreninger mv. |
| |
| 32. | Opbakning fra kommunalbestyrelsen (max 255 tegn). |
| |
| | Antal tegn tilbage: |
| Beskriv niveau og resultater af kommunalbestyrelsens behandling |
| |
| 33. | Plan for samarbejdspartnernes fælles vision, mission og værdigrundlag (max 255 tegn). |
| |
| | Antal tegn tilbage: |
| Beskriv hvordan samarbejdspartnerne vil opnå et fælles værdigrundlag samt fælles vision og mission for medborgercenteret. |
| |
| 34. | Beskrivelse af hovedaktiviteter (max 255 tegn). |
| |
| | Antal tegn tilbage: |
| Hvad er projektets indhold, og hvilke konkrete aktiviteter indgår i projektet? |
| |
| 35. | Kontaktperson (max 255 tegn). |
| |
| | Antal tegn tilbage: |
| Kontaktperson for projektet. Angiv navn, adresse, telefon, mail. |
| |
| 36. | Organisering (max 255 tegn). |
| |
| | Antal tegn tilbage: |
| Hvilke personer/institutioner/organisationer indgår direkte i projektet? Hvilke øvrige samarbejdspartnere inden eller uden for institutionen/kommunen/organisationen vil blive inddraget? |
| |
| 37. | Projektplan (max 600 tegn). |
| |
| | Antal tegn tilbage: |
| Hvornår startes, afvikles og afsluttes projektet? Projektets aktiviteter fordelt over tid og forventet afslutning. Hvilke muligheder er der for fortsættelse efter projektperioden? Der kan gives tilsagn om tilskud til projekter i op til fire år. Planlægges projektet som to-, tre- eller fireårigt, søges om det samlede projekt på én gang. Der gives ikke tilskud med tilbagevirkende kraft. |
| |
| 38. | Aktiviteter (max 600 tegn). |
| |
| | Antal tegn tilbage: |
| Aktiviteter der har indflydelse på rapporteringen. Under den faglige afrapportering skal der rapporteres om de aktiviteter der er overstået (eller i gang?) samt om eventuelle forskydninger og/eller ændringer i projektplanen. |
| |
| 39. | Hovedkonklusioner af omverdensanalyse (max 600 tegn). |
| |
| | Antal tegn tilbage: |
| Analysen skal afdække behovet for at etablere et medborgercenter - især demografiske, økonomiske og sociale faktorer. |
| |
| 40. | Hovedkonklusioner af interessentanalyse (max 600 tegn). |
| |
| | Antal tegn tilbage: |
| Analysen skal afdække hvem der er potentielle samarbejdspartnere og konkurrenter samt hvor stor eller lille de enkelte parters indflydelse er. |
| |
| |
Projektets budget: |
| Der anføres et samlet budget for de år, som der søges om tilskud til.
Alle felter udfyldes. |
| |
Lønudgifter, angiv i kr. |
| 41. | Budget | |
| 42. | Egen finansiering | |
| 43. | Anden finansiering | |
| 44. | Ansøgt | |
| |
Udgifter til konsulenter (honorarer), angiv i kr. |
| 45. | Budget | |
| 46. | Egen finansiering | |
| 47. | Anden finansiering | |
| 48. | Ansøgt | |
| |
Udgifter til kompetenceudvikling, angiv i kr. |
| 49. | Budget | |
| 50. | Egen finansiering | |
| 51. | Anden finansiering | |
| 52. | Ansøgt | |
| |
Udgifter til markedsføring, angiv i kr. |
| 53. | Budget | |
| 54. | Egen finansiering | |
| 55. | Anden finansiering | |
| 56. | Ansøgt | |
| |
Udgifter til møder og rejser, angiv i kr. |
| 57. | Budget | |
| 58. | Egen finansiering | |
| 59. | Anden finansiering | |
| 60. | Ansøgt | |
| |
Andre udgifter, angiv i kr. |
| 61. | Budget | |
| 62. | Egen finansiering | |
| 63. | Anden finansiering | |
| 64. | Ansøgt | |
| 65. | Specifikation af andre udgifter (max 255 tegn). |
| |
| | Antal tegn tilbage: |
| |
Budget i alt, angiv i kr. |
| 66. | Budget (sum af felterne 41, 45, 49, 53, 57 & 61) | |
| 67. | Egen finansiering (sum af felterne 42, 46, 50, 54, 58 & 62) | |
| 68. | Anden finansiering (sum af felterne 43, 47, 51, 55, 59 & 63) | |
| 69. | Ansøgt (sum af felterne 44, 48, 52, 56, 60 & 64) | |
| |
Generelt |
| 70. | Bemærkning (max 255 tegn). |
| |
| | Antal tegn tilbage: |
| |
| |
|
